TETANUS, Definisi, gambaran

TETANUS
Definisi:
penyakit infeksi yang ditandai dengan gangguan neurologis, ↑ tonus otot dan kejang yang disebabkan oleh toksin tetanospasmin, toksin protein yang sangat kuat dan diproduksi oleh kuman anaerob Clostridium tetani .
Epidemiologi
Insidensi di seluruh dunia 500.000-1.000.000 kasus / th, angka mortalitas 45%
Negara berkembang: ± 1.000.000 kasus tetanus dalam beberapa tahun
WHO th 2000: 300.000 kasus kematian tetanus

Etiologi
Clostridium tetani :
kuman batang gram positif, uk. 2-5 x 0,4 -0,5 mμ
berspora, hidup anaerob, spora dewasa ujung bulat seperti raket atau drum stick
spora resisten terhadap beberapa desinfektan dan pemanasan 20 menit, spora bertahan hidup di autoklav suhu 2490F (1210C) selama 10-15 menit
sel-sel vegetatif mudah dinonaktifkan dan rentan terhadap antibiotika metronidazole dan penisilin
MANIFESTASI KLINIK
Masa inkubasi 3-21 hari, rata-rata ± 8 hari
Letak luka jauh dari sistem saraf pusat (SSP)  masa inkubasi lebih panjang
Masa inkubasi lebih pendek  angka kematian lebih tinggi.

TETANUS GENERAL
karakteristik : ↑ tonus otot dan spasme menyeluruh
awal  terjadi ↑ tonus otot (trismus/lock jaw)  disfagia, kontraksi/kekakuan atau nyeri di leher, bahu, otot punggung (opistotonus), refleks spasme, perut mengeras, otot lengan atas kaku (dalam 24-48 jam)
disfagia disebabkan spasme otot faring
refleks spasme dapat dicetuskan oleh rangsang eksternal minimal (cahaya, sentuhan, bau).
spasme laring  asfiksia dan apnea
kontraksi otot fasial  grimace atau risus sardonikus
TETANUS SEFALIK
jarang, biasanya menyertai trauma atau luka di kepala/ infeksi telinga (OMC)
ditandai trismus dan disfungsi ≥ 1 saraf kranial, tersering N VII
tetanus oftalmoplegi (varian)  disfungsi N III dan ptosis
masa inkubasi beberapa hari, angka kematian tinggi
bila tak diterapi  tetanus general
TETANUS LOKAL
jarang
berupa restriksi otot atau kontraksi menetap di dekat luka infeksi
kontraksi menetap dalam beberapa minggu,
biasanya sembuh sendiri
prognosis baik
Klasifikasi berat ringannya tetanus
Derajat I (ringan): trismus
Derajat II (sedang): kekakuan otot (trismus, disfagia, risus sardonikus, leher kaku, opistotonus), kejang otot respirasi dengan episode singkat.
Derajat III A (berat): kekakuan otot dan kejang berat.
Derajat III B (sangat berat): kekakuan otot, kejang berat, disfungsi saraf otonom.

(Attygalle, 2000)
Tabel 1. Sistem Skoring Berat Ringannya Tetanus

Gangguan Konversi
Dislokasi Mandibula
Ensefalitis
Hipokalsemia
Meningitis
Abses Peritonsiler
Rabies
Stoke Hemoragik/perdarahan
Pendarahan Subarakhnoid
Spider envenomations widow
Keracunan, reaksi distonik yang diinduksi obat-obatan
Keadaan-keadaan lain:
- Penyakit Intraoral
- Infeksi Odontogenik
- Globus Hystericus
- Ensefalopati Hepatikum
- Histeria
- Keracunan Strychnine
- Akut abdomen
- Perdarahan intrakranial
Sumber: Dire, 2005
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan Umum
Tujuan terapi :
Mengeliminasi sumber toksin
Menetralkan toksin yang tidak berikatan
Mencegah kejang
Dengan :
Merawat dan membersihkan luka.
Diet cukup kalori dan protein
Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit
Memberi dukungan terutama pada saluran nafas
Penderita sebaiknya dirawat di ICU  observasi dan monitor kardiopulmoner terus-menerus dengan stimuli minimal
B. ANTIBIOTIKA
untuk eradikasi sel-sel vegetatif sebagai sumber toksin dan mencegah multiplikasi C. tetani
In vitro: C. tetani peka terhadap penisilin, sefalosporin, imipenem, makrolide, metronidazole, tetrasiklin.
Bila ada indikasi infeksi lain  antibiotika lain boleh diberikan  empiris.

Penisilin G
Drug of choice, dosis 10-12 juta U/hari (10-14 hari)
Penisilin P 1,2 juta U/hari (bila tidak ada Penis. G)
Alergi penisilin  doksisiklin 100 mg/12 jam, atau klindamisin 150-300 mg/6 jam iv, eritromisin, tetrasiklin 1 gram /hari iv,
C. ANTITOKSIN
- Tetanus Immune Globulin (TIG)
dosis 3.000-6.000 U im
preparat pilihan, harus diberikan segera
paling baik sebelum manipulasi luka
tidak perlu dosis tambahan karena waktu paruh panjang
Antibodi tidak dapat penetrasi ke dalam sawar darah - otak


D. ANTI KEJANG

1. Diazepam
benzodiazepine dan agonis GABA, efek sedasi (+)
dosis awal 10-30 mg iv  120 mg/hari atau
0,5 -1,0 mg/kgBB/4 jam atau infus kontinyu
2. Meprobamate : 300-400 mg/4 jam im
3. Klorpromasin : 25-75 mg/4 jam
4. Fenobarbital : 50-100 mg/4 jam

E. Penghambat Neuromuskuler
diberikan bila terapi sedativa tidak adekuat, a.l. tracurium, pancuronium, vecuronium
1. Pancuronium:
- long acting
- efek samping menghambat pelepasan katekolamin
 memperburuk instabilitas otonom
2. Vecuronium: infus kontinyu  efek adekuat
3. Baclofen:
- menstimulasi reseptor beta post sinaps GABA
- bolus 1000 g intratekal atau infus kontinyu
intratekal
- penelitian retrospektif di RS Portugal: dosis awal
40-200 g diikuti infus kontinyu 20 g /hari 
mengontrol spasme dan kekakuan pada 21/22
pasien tetanus derajat III


F. Terapi tambahan
Hidrasi
Nutrisi enteral atau parenteral
Fisioterapi  cegah kontraktur
Heparin/antikoagulan lain  cegah emboli paru
Monitor fungsi usus, kandung kemih, ginjal
Cegah perdarahan GI dan ulkus dekubitus
Tx infeksi sekunder

PENCEGAHAN
Imunisasi Aktif
Pada dewasa 3 dosis TT (Td untuk umur > 7 tahun)


Mengapa Td (Tetanus difteri)?
- imunisasi yg tidak adekuat atau tidak dapat
melindungi terhadap tetanus ≈ difteri
- bila alergi thd toksoid difteri, diberikan TT saja
2 tipe vaksin TT:
1. Vaksin adsorban (presipitasi garam aluminium)
 titer antibodi lebih lama
2. Vaksin cairan

Imunisasi khususnya direkomendasikan untuk:

1). Orang dewasa umur ≥ 50 th, karena tetanus sering terjadi pada kelompok umur ini,
2). Orang-orang yang tidak yakin telah mendapat serial awal vaksin tetanus atau booster,
3). Pelancong, khususnya ke negara tropis dan tanahnya banyak kandungan zat organik,
4). Pekerja pertanian,
5). Orang-orang yang pekerjaannya memotong dan pengumpul barang rongsokan,
6). Penderita tetanus dalam fase penyembuhan,
7). Orang-orang yang mendapat luka mungkin membutuhkan terapi tetanus emergensi, tergantung status imunisasi (imunisasi primer, booster) dan tipe lukanya,
8). Wanita hamil yang belum diimunisasi atau mungkin imunisasi tidak adekuat atau yang melahirkan bayinya tidak higienis. Setelah imunisasi, antibodi dari ibu masuk ke janin melalui plasenta.
(Zamula, 2005)

B. Penatalaksanaan Luka

Mencegah tetanus :
mencegah terjadi luka
merawat luka dengan adekuat
ATS 1.500 U im (skin test)  kekebalan pasif, memperpanjang masa inkubasi
Tabel 7. Pemberian Toksoid dan Tetanus Immune Globulin (TIG)
KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS
Komplikasi
Sejak tahun 1954 asfiksia sebagai penyebab kematian tetanus  perkembangan tx  sudden cardiac death sebagai penyebab utama kematian.

Kasus berat  komplikasi disfungsi otonom
↑ Tekanan darah
Takikardi
Disritmia
Hiperpireksia
Keringat >>
Vasokontriksi perifer
↑ kadar katekolamin plasma dan urin

PROGNOSIS
Tergantung :
masa inkubasi : waktu dari masuknya spora sampai timbul gejala
waktu sejak timbul gejala spasme tetanik

Faktor-faktor lain yang memperburuk
keadaan:
Neonatus
Umur > 55 tahun
Kenaikan suhu badan yang tinggi
Pengobatan terlambat
Periode trismus dan kejang semakin sering
Adanya penyulit spasme otot pernafasan dan obstruksi jalan nafas